国卫财务发〔2018〕38号文件《关于印发健康扶贫三年攻坚行动实施方案的通知》中明确提出，要推进县域医共体建设，县乡村一体化管理，国家卫健委也在最近的报告中指出，2019年要以“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”为主线，以提升能力和激发活力为重点，推动基层卫生健康事业高质量发展，并将推进医共体建设列为九方面重要工作的首位。不难看出，2019年，县域医疗卫生工作正迎来重大机遇期。

3月22日，在中国县域医疗发展高峰论坛上，中国县域医院院长联盟秘书长、中华预防医学会副会长孔灵芝主持会议并发表了题为“医共体下的慢病管理”的主题报告。

                                                                                                                                                                孔灵芝副会长

建立紧密型医共体，提升总体效率

县域医共体的指导思想是以人民健康为核心，优化资源配置，提升服务能力，打造管理、服务、责任、利益四大共同体，目标是希望至2020年，达成个人医疗费用下降至28%，基层就诊率大于65%，县域就诊率大于90%的目标，实现资源整合、目标明确、职责清晰、能力提升的县域医共体管理机制。

落实到县域医疗机构的具体要求，孔灵芝副会长总结了建设目标、具体实施和规定动作三方面的内容：建设目标要求做到医疗人才和医疗资源两下沉，基层服务能力和就医满意度两提升。具体措施分为病种清单、技术清单、学术清单、权责清单“四张清单“；域内垂直化管理”一张网“；人力资源、医保、财务核算、医疗质量、后勤保障、公共卫生、招投标等中心化管理和管理、健康、服务一体化。规定动作包括机构设置、人员招聘、资源调配三统一；财务管理、医保支付、信息互联互通三统筹；分级诊疗、签约服务、公共卫生三强化。

面向改革，开启慢病管理新模式

县域医共体的建设离不开医保改革的战略方向支持。在新环境下，县医院的立院之本也发生了改变，提能力、转观念、抓服务、勇创新，面对慢病管理中疾病负担重、医保控费的问题，基于价值医学和慢病健康管理的创新模式显得尤为重要。这要求医院坚持以人为本的一体化服务模式（PICC），将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀在内的各种医疗卫生服务的管理和服务进行整合，根据健康需要协调各类医疗机构为患者提供终生的连贯的服务。

传统医学模式在慢病管理中无法保证长期有效控制，开展健康管理和疾病管理能够弥补其中的不足，运用健康管理学的理论、技术和手段对个体或群体的慢病风险实施筛查、评估、干预和动态跟踪；针对全人群开展全生命周期的慢病风险预防和慢病高危人群及患者的综合管理。

依托专科诊疗，规范慢病管理流程

慢病健康管理已成为县域医疗发展的必须。作为医共体建设的有力抓手，慢病管理可全面提升医院管理能力，有效提升患者就医满意度，符合医保支付战略发展方向，从而有效促进县域医疗发展。慢病健康管理契合《健康中国2030规划纲要》的要求，也符合慢性病中长期规划。

县域慢病健康管理中心建设依托于专科诊疗中心，开展卒中管理、高血压/冠心病管理、慢阻肺管理和糖尿病管理，形成县域慢病健康管理中心建设项目总体方案，县域慢病管理标准与路径，建立起筛查、诊断、治疗和长期管理的全程管理流程，最终确立由组织管理与基本条件、县乡村一体化管理、慢病管理能力、慢病管理信息化和质量管理与提升五大要素构成的县域慢病健康管理中心。